Ärendet gäller ett gräl mellan två brukare som har en relation, där den ena gav den andra ett hårt slag på kinden. Ett besök på akuten visade att inget var brutet, men läkaren gjorde en orosanmälan.

Båda brukarna mår psykiskt dåligt efter händelsen. Den rapporterade händelsen är dock inte unik, då brukarnas relation har stora utmaningar utifrån deras respektive funktionsnedsättningar.

En åtgärdsplan har upprättats för att förhindra upprepning. Personalen behöver få kompetensutveckling kring hur man avleder innan svåra situationer uppstår och hur man kan underlätta för brukarna i vardagen med tydliggörande pedagogik, rutiner och struktur. Utredningen slår fast att den stora personalomsättningen har påverkat brukarna negativt.

Fakta Lex Sarah:

Den som bedriver verksamhet inom socialtjänsten, vid Statens institutionsstyrelse eller enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är skyldig att utreda rapporterade händelser om missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden och även att åtgärda dessa. Är missförhållandet eller risk för missförhållande allvarligt, ska det anmälas till IVO. I bedömningar och beslut som IVO fattar så fokuserar IVO på om utredningen är tillräckligt omfattande och att verksamheten har åtgärdat det aktuella missförhållandet.